Que soigne la chirurgie réfractive ?  

Il existe quatre types d’amétropies. La myopie induit une vision floue de loin, due à un œil trop long ou une cornée trop cambrée. Pour sa part, l’hypermétropie a pour symptôme principal une vision floue de près, parfois aussi de loin, à cause d’un œil trop court ou d’une cornée trop plate. L’astigmatisme quant à lui se caractérise par une déformation de l’image liée à une irrégularité de la cornée : elle est de forme ovoïde plutôt que de correspondre à une portion de sphère. Enfin, la presbytie correspond à une perte progressive du pouvoir de mise au point (« accommodation ») du cristallin sous l’effet de l’âge. Selon les cas, ces troubles peuvent être isolés ou combinés.

Les techniques laser cornéennes

Le principe de base des techniques laser est de modifier la courbure de la cornée afin de recentrer le point de jonction des rayons lumineux sur la rétine. La PKR (Photo Kératectomie Réfractive) est une méthode de surface. En début d’intervention, le chirurgien retire la couche cornéenne la plus externe (« épithélium ») pour se donner accès au feuillet sous-jacent appelé « stroma ».  C’est à ce niveau qu’un laser Excimer est ensuite appliqué afin de retravailler la forme de la cornée par photoablation.

Pour sa part, le Lasik se caractérise par la découpe d’un fin volet cornéen que le chirurgien bascule sur le côté et sous lequel le laser Excimer est alors appliqué. Une fois la correction requise apportée, le volet est ensuite repositionné. La polyvalence du Lasik en termes de troubles visuels pris en charge et la récupération post-opératoire souvent très rapide, expliquent que ce soit aujourd’hui la méthode la plus fréquemment employée.

Enfin, le SMILE est la technique laser la plus récente. Elle met en jeu l’utilisation d’un laser Femtoseconde pour découper un lenticule cornéen et l’extraire ensuite manuellement.  Les caractéristiques de ce fragment de tissus permettent de corriger le défaut de vision du patient, par exemple en atténuant la courbure cornéenne chez les myopes.

Chacune de ces trois méthodes a ses propres indications et limites. Ainsi, l’un des objectifs du bilan préopératoire est de déterminer quel protocole de chirurgie laser est le plus adapté au cas du patient.

Les implants en chirurgie réfractive

Quand la chirurgie laser n’est pas indiquée, soit du fait de contre-indications, soit parce que le trouble visuel du patient est trop puissant, la solution alternative est d’introduire un implant intraoculaire.

Les implants Phaque sont insérés dans l’œil sans retirer le cristallin naturel. Ils permettent de corriger des amétropies importantes, en particulier chez les jeunes adultes non presbytes. Le principal avantage de cette technique est sa réversibilité.

Pour sa part, le protocole Prelex (« Presbyopic Lens Exchange » en anglais) consiste à remplacer le cristallin clair par un implant aux caractéristiques optiques adaptées aux besoins du sujet. Cette technique est surtout utilisée chez les patients de plus de 45 ans, atteints de presbytie, parfois associée à d’autres défauts visuels. Pratiquement, le mode opératoire est le même que celui du traitement de la cataracte.

Tout comme les techniques laser, la pose d’implants donne d’excellents résultats, même s’il s’agit d’un geste chirurgical réalisé de façon intra-oculaire et donc un peu plus invasif. C’est ce qui explique pourquoi les protocoles laser sont classiquement envisagés en première intention. Plus généralement, c’est uniquement après un bilan préopératoire minutieux que le mode de traitement le plus adapté au cas du patient, laser ou implant, peut être déterminé.