Lasik ou PKR ?
La chirurgie réfractive cornéenne au laser est une solution efficace et sûre de correction des amétropies. La PKR (Photokératectomie Réfractive) est la plus ancienne des techniques actuellement pratiquées, le Lasik (« Laser-Assisted In Situ Keratomileusis » en anglais) étant apparu quelques années plus tard. Si ces deux protocoles se fondent sur l’utilisation d’un laser Excimer pour remodeler la cornée, leurs modes opératoires sont néanmoins différents, tout comme leurs indications et les caractéristiques de la période post-opératoire. Ainsi, divers facteurs orientent le choix entre Lasik ou PKR, en particulier la morphologie cornéenne, les activités du patient et, bien entendu, la nature du trouble visuel à corriger.
Lasik : rapidité et confort post-opératoire
Introduit dans les années 90, le Lasik repose sur la création d’un capot cornéen (le « volet stromal ») au moyen d’un microkératome mécanique ou d’un laser Femtoseconde. Ce volet est ensuite basculé sur le côté, ce qui donne accès au « stroma ». Il s’agit de la couche cornéenne intermédiaire, localisée sous l’épithélium, et c’est à son niveau que le laser Excimer est appliqué pour apporter la correction optique nécessaire, en modifiant la forme de la cornée.
Les principaux atouts de ce protocole chirurgical résident dans la quasi-absence de douleur post-opératoire et dans la rapidité de récupération visuelle qu’il autorise. Néanmoins, la découpe du volet stromal fait que la pratique du Lasik nécessite une épaisseur cornéenne minimale et expose par ailleurs à certaines rares complications.
PKR : une approche de surface éprouvée
Apparue dans les années 80, la PKR est la plus ancienne des techniques actuelles de chirurgie réfractive au laser Excimer. La première étape de ce traitement est caractéristique et consiste à retirer l’épithélium, manuellement ou déjà en utilisant le laser. Dans ce dernier cas, on parle de « Trans PKR ». Quoi qu’il en soit, le laser Excimer est ensuite appliqué directement à la surface du stroma (donc moins profondément qu’au cours d’un Lasik) pour corriger la vue du patient.
Comparativement au Lasik, l’absence de découpe d’un capot cornéen représente l’un des principaux avantages de la PKR. Cela réduit notamment le risque de complications mécaniques et rend par ailleurs cette méthode particulièrement indiquée en cas de cornée fine.
En revanche, la récupération fonctionnelle après PKR est plus lente qu’après Lasik, en particulier parce que l’épithélium cornéen doit se régénérer au cours de la phase post-opératoire. Cette période est d’autre part marquée par de légères douleurs temporaires, même si le traitement antalgique prescrit les rend très supportables.
PKR ou Lasik : les critères de choix
Le choix entre Lasik et PKR repose sur un bilan préopératoire rigoureux. Il inclut notamment une étude précise de la morphologie cornéenne et de l’amétropie à corriger (nature et puissance), le mode de vie du patient étant aussi pris en compte.
En particulier, au moment de choisir entre les deux techniques, l’épaisseur de la cornée est un paramètre clé. Si elle est trop mince (moins de 500 micromètres), la PKR doit être privilégiée, pour éviter une dégradation excessive de sa stabilité biomécanique par découpe du volet stromal. De même, une topographie cornéenne irrégulière, un kératocône ou des signes de fragilité préexistante, contre-indiquent le Lasik.
La profession du patient ou ses activités sportives influencent également le choix. Ainsi, chez les militaires, les pompiers, ou les pratiquants de sports de contact (boxe, rugby…), la PKR est la meilleure option car elle ne nécessite pas de créer un volet cornéen susceptible de se déplacer en cas de choc.
Enfin, la nature du trouble visuel à corriger entre aussi en ligne de compte. Le Lasik est une méthode très polyvalente qui permet de prendre en charge la myopie, l’astigmatisme, l’hypermétropie et la presbytie. Pour sa part, la PKR est principalement utilisée chez les patients myopes ou astigmates.
Résultats : comparatif
De nombreuses études comparatives montrent que, sur le long terme, Lasik et PKR offrent la même qualité de vision et que, dans les deux cas, le taux de satisfaction des patients est élevé, de l’ordre de 95%.
Ainsi, ce n’est pas la qualité du résultat qui différencie Lasik et PKR, mais le temps nécessaire pour l’atteindre. Après Lasik, la récupération fonctionnelle se fait souvent en 24 à 48 heures, contre 5 à 7 jours pour la PKR. Ensuite, quelle que soit la technique, la stabilisation complète de la vision nécessite quelques semaines.
Complications spécifiques de chacune des techniques
Tous les chiffres le montrent : la chirurgie réfractive est un domaine extrêmement sûr. Néanmoins, le risque zéro n’existe pas et le Lasik comme la PKR sont susceptibles d’induire des complications, dont certaines très spécifiques.
Ainsi, le Lasik expose à des risques liés à la découpe du volet stromal : déplacement, stries, phénomènes inflammatoires sous le capot, ou encore neuropathies cornéennes pouvant accentuer une sécheresse oculaire.
Dans le cas de la PKR, le « haze » constitue la complication la plus spécifique et il semble qu’elle soit plus souvent observée quand le trouble visuel à corriger était fort. Elle se traduit par une vision floue due à une réaction inflammatoire. Cependant, ce risque est aujourd’hui limité par l’usage intra-opératoire de mitomycine C, de même que par une meilleure modulation des paramètres laser.
Quel que soit le protocole choisi, un suivi post-opératoire attentif et des examens réguliers permettent de détecter précocement tout effet indésirable et de le prendre en charge efficacement, par exemple en mettant en place un traitement par instillation de corticoïdes en collyre pour le « haze ».
Pour résumer
Il n’y a pas de réponse unique, absolue, à la question « Lasik ou PKR ? ». Les deux techniques ont fait leurs preuves depuis plusieurs décennies et offrent une efficacité réfractive comparable sur le long terme.
Tout est donc affaire de contexte. Il est néanmoins vrai que, pour sa récupération rapide et ses suites opératoires confortables, c’est souvent le Lasik qui est préféré à la PKR. Pour autant, cette technique ne doit pas être décriée et reste notamment une alternative thérapeutique de premier ordre en cas de cornée trop fine ou chez les sujets à risque important de choc oculaire.
Le choix entre Lasik et PKR ne peut être arrêté qu’après un bilan préopératoire minutieux incluant une analyse précise de la réfraction du patient, de la morphologie de sa cornée et de son mode de vie.
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