Opération de la myopie
La correction chirurgicale de la myopie est destinée aux patients désireux de se libérer du port de lunettes ou de lentilles, qui représente souvent une contrainte au quotidien. Plusieurs techniques de chirurgie réfractive existent aujourd’hui, chacune étant plus ou moins indiquée selon les spécificités propres à chaque individu. Elles se divisent en deux grands groupes : d’un côté les méthodes laser, fondées sur la photoablation de la cornée (Lasik et PKR) ou l’extraction d’un lenticule cornéen (SMILE), de l’autre l’implantation de lentilles artificielles, soit simplement ajoutées dans l’œil (implants Phake), soit substituées au cristallin.
Rappel sur la myopie
L’œil dévie les rayons lumineux qui le traversent grâce aux deux lentilles naturelles convergentes que sont la cornée et le cristallin. Autrement dit, en traversant ces deux éléments, la lumière change de direction et les rayons se concentrent en un point précis de focalisation.
Pour que la vue soit nette quelle que soit la distance d’observation, ce « foyer » doit coïncider précisément avec la surface de la rétine. Mais, ce n’est pas le cas des sujets myopes. En effet, chez eux, les rayons lumineux se rejoignent en avant de la rétine, ce qui induit une vision lointaine floue.
Ce phénomène s’explique par une inadéquation entre la puissance réfractive de l’œil et sa longueur. Plus précisément, en règle générale, la cornée des sujets myopes est trop bombée, ce qui entraîne une réfraction excessive de la lumière, et/ou leur œil est trop long. Plus rarement, la myopie provient d’un défaut de courbure du cristallin et l’on parle alors de « myopie d’indice ».
Les méthodes de chirurgie réfractive au laser pour traiter la myopie
Lasik et PKR
Pour traiter la myopie, Lasik et PKR reposent sur un même principe : diminuer le rayon de courbure de la cornée afin de la rendre plus plate. Cette modification est obtenue par photoablation avec un laser Excimer, au niveau du « stroma », couche intermédiaire de la cornée située sous l’épithélium, qui en constitue la partie la plus externe. Néanmoins, ces deux techniques diffèrent par la façon d’accéder au stroma cornéen.
Ainsi, lors d’une intervention Lasik, un fin volet, appelé « capot stromal », est découpé dans l’épithélium cornéen et les couches stromales superficielles. Cette découpe est réalisée soit manuellement, soit, de plus en plus souvent, à l’aide d’un laser Femtoseconde. Le capot reste fixé par une charnière et est simplement soulevé pour délivrer l’accès au stroma. Le chirurgien peut alors remodeler les couches stromales profondes à l’aide du laser Excimer, afin de corriger la myopie du patient. Une fois le traitement terminé, le volet stromal est repositionné dans sa position initiale.
Le protocole PKR est différent. En effet, sa première étape consiste à éliminer l’épithélium qui se reconstitue ensuite durant la phase de cicatrisation. Ce retrait peut se faire manuellement ou bien à l’aide du laser Excimer. Dans ce cas, on parle alors de « Trans PKR », technique qui évite tout contact mécanique avec les structures oculaires, contrairement à une PKR classique. Le laser Excimer est ensuite utilisé pour remodeler la cornée au niveau des couches superficielles du stroma.
Puisque la PKR implique une photoablation moins profonde que le Lasik, elle est particulièrement recommandée chez les patients présentant une cornée fine, d’une épaisseur inférieure à 500 micromètres.
D’autre part, la découpe du capot stromal lors d’un Lasik entraîne une fragilisation biomécanique légère mais irréversible de la cornée. Cette fragilité reste en général tolérable, mais le Lasik est néanmoins déconseillé aux patients exerçant des activités sportives ou professionnelles qui induisent un risque élevé de choc oculaire.
Cependant, c’est le plus souvent la technique du Lasik qui est proposée en première intention, car elle permet une récupération visuelle après l’intervention plus rapide que celle observée avec la PKR, notamment parce que l’épithélium cornéen n’a pas à se reconstituer au cours de la convalescence.
Smile
Même si cette méthode se base elle aussi sur l’usage d’un faisceau laser, le SMILE constitue un protocole totalement distinct du Lasik ou de la PKR. En effet, cette technique ne repose pas sur la photoablation des tissus cornéens. Au cours du traitement, un laser Femtoseconde permet de découper dans la cornée une fine « galette » qui est ensuite extraite. La taille et la forme de ce lenticule varient en fonction du niveau de correction nécessaire.
Traitement au laser de la myopie : aspects pratiques
Quelle que soit la technique utilisée, aucune hospitalisation n’est requise et le patient peut rentrer chez lui immédiatement après l’intervention. Celle-ci se déroule sous anesthésie locale, grâce à l’instillation de gouttes dans l’œil, généralement de l’oxybuprocaïne. Enfin, un traitement de la myopie au laser dure moins de 30 minutes, même lorsque les deux yeux doivent être opérés.
Traitement de la myopie par pose d’implants
Une autre option pour corriger la myopie consiste à mettre en place des lentilles artificielles. Ce type de solutions est notamment recommandé lorsqu’une chirurgie au laser est contre-indiquée. Cela peut par exemple être le cas si la cornée est trop fine ou qu’une fragilité en a été détectée au cours du bilan préopératoire. Il peut aussi arriver que la myopie à traiter soit trop puissante et que, par conséquent, sa correction au laser induirait une fragilisation biomécanique de la cornée trop importante.
Les implants Phake
La pose d’implant Phake est une technique purement additive et donc réversible. En effet, elle ne nécessite l’ablation d’aucune structure oculaire et, si nécessaire, la lentille artificielle peut être facilement retirée, le patient retrouvant alors la vision qu’il avait auparavant. En pratique, l’implant est introduit via une minuscule incision (3 à 6 millimètres) dans la chambre postérieure de l’œil, espace localisé en arrière de l’iris et devant le cristallin.
Chirurgie du cristallin
Pour traiter la myopie, la chirurgie du cristallin présente un immense intérêt chez les patients également touchés par la cataracte. Elle est aussi parfois recommandée chez des sujets jeunes, au cristallin encore clair, et l’on parle alors de « Prelex ». Quel que soit l’état d’opacification du cristallin, le protocole est globalement le même. Son principe est d’extraire le cristallin puis de le remplacer par un implant qui apporte à l’œil myope la correction souhaitée.
Concrètement, pour limiter la taille des incisions, le cristallin est d’abord fragmenté à l’aide d’une fine sonde à ultrasons. Cette étape clé porte le nom de « phaco-émulsification ». Pour la pratiquer, le praticien doit d’abord découper la face antérieure de la capsule qui contient le cristallin. Les fragments de ce dernier sont alors retirés et l’implant est mis en place, en appui sur la face postérieure de la capsule.
La pose d’implants en pratique
Quel que soit le type d’implant à insérer dans l’œil, l’intervention a lieu sous anesthésie locale et sans hospitalisation. Elle dure environ 30 minutes et il est classique de ne pas opérer les deux yeux le même jour mais à au moins 1 semaine d’intervalle.
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